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室性心律失常 心律失常及治疗(Ⅱ)

日期:2019-09-06 来源:室性心律失常 评论:

[摘要]4.抗心律失常药的选择由于不利的风险.效益比,Ia类药物在临床的使用逐断下降。Ib类中的利多卡因虽已被广泛用于治疗急性室性心律失常,但也逐渐被其他替代药物取代。Ic类药物在心脏结构异常病人中禁用,并在使用时治疗效果有限。β受体阻滞剂(I类)...……

4.抗心律失常药的选择

由于不利的风险.效益比,Ia类药物在临床的使用逐断下降。Ib类中的利多卡因虽已被广泛用于治疗急性室性心律失常,但也逐渐被其他替代药物取代。Ic类药物在心脏结构异常病人中禁用,并在使用时治疗效果有限。β受体阻滞剂(I类)继续增加它们在心律失常中的应用频率。第I类药物是目前使用最广泛的抗心律失常药物,IV类的使用也较有限。而作为具有独特机制的地高辛和腺背,可能仍会保留其在抗心律失常药物中的地位。抗心律失常药物在抑制心律失常的同时,也可以增加死亡率,因此这些药物在安全性和实用性方面将继续接受严格的审查。

(I)房颤的药物选择:房颤的基本治疗原则为治疗基础疾病、重视抗凝、控制心室率。对首次发作、症状明显、有可逆性因素的房颤病人,以及可能长期保持实性心律的病人,首要任务是节律转复与控制。临床上有效转复并保持窦性心律的药物常有胺碘酮、索他洛尔、多非利特及普罗帕酮等。近年来,射频消融在房颤的治疗中取得了较大进展。经过国内外一些心脏中心的临床研究,环肺静脉射频消融术(CAPV)使房颤转为窦律的成功率较高,且严重并发症发生率较低,越来越被广大学者认可。

(2)室性心律失常的药物选择:室性心律失常也强调病因治疗,此外还注重改善基质、调整神经体液活性、逆转心肌重构。能有效终止室性心律失常药物常有利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮等。

利多卡因常用于各种病因引起的室性心律失常,不过近年来其地位一度受到质疑。因可能诱发心搏骤停,在急性心梗中使用反而使死亡率升高。因此,利多卡因在目前的心肺复苏及高级心脏生命支持中逐渐被胺碘酮取代。

胺碘酮是拥有较多循证医学证据的抗心律失常药物。目前胺碘酮的循证医学依据可主要概括为:①胺碘酮在治疗和预防危及生命的心律失常中疗效肯定,是首选药物:②在冠心病、心衰中胺碘酮的应用对死亡率影响是中性的,故对有房颤、有症状的非持续性室性心动过速仍可以应用:③在心梗、心衰,心肌病猝死的级预防中不主张应用胺碘酮,二级预防应用可提高生存率:④在对心搏骤停抢救中,胺碘酮取代了利多卡因的使用,由f其存活率高于利&卡因和安慰剂。

5.抗心律失常药的副作用

在应用抗心律失常药物时,引起原有的心律失常加重或诱发了新的心律失常,称为抗心律失常药物的致心律失常作用(proarrhythmia)。目前认为,Ia类和Ic类药物最容易引起致心律失常作用。Ia 类可诱发尖端扭转型心室颤动与室性心动过速,而Ic类药物强大的Nat通道阻断作用可诱发宽QRS波型室性心动过速; Ib类相对较少发生致心律失常作用,但利多卡因在急性心梗中的疗效和安全性较胺碘酮差。II类比I类相比致心律失常作用较少,但亦可引起尖端扭转型室性心动过速;I类与IV类可引起过缓型心律失常。抗心律失常药物在一些病人中的致心律 失常作用是致死性的,故其应用安全性应放于第一位,必须严格掌握抗心律失常药物的应用指征。

6.新的治疗方向

室性心律失常 心律失常及治疗(Ⅱ)

简单的来说,室性心动过速,就是心室跳动的过快。我们先来了解一下心动过速的原理:

男,74岁,反复发作心悸、气短10小时入院。10年前发生心肌梗死,行CABG术+室壁瘤切除术,既往高血压病史20年。查体:血压86/65mmHg,身高172cm,体重76kg,BM25.7,肌钙蛋白T 0.051ng/ml,肌酸激酶35.7U/L,乳酸脱氢酸93.6U/L,肌酸激酶同酶定量测定2.04ng/ml。钙1.93mmol/L,钾3.72mmol/L,心脏超声:节段性室壁运动障碍(室间隔心尖段、前壁、中间段)。冠脉造影:左主干远段狭窄80%,回旋支中段狭窄80%,右冠近段狭窄80%。住院期间多次发生QRS心动过速,电击复律。

2.心电图特征:完全不规则的波,150~500次/分。

从20世纪90年代开始,抗心律失常药物的研究重点已从1类转向皿类。与此同时,人们开始质疑阻断某特定离子通道后的治疗效果。除胺碘酮外,逐渐展开对多通道阻滞或特殊电生理机制药物的开发和研究。

(1)决奈达隆(roncdarone)x决奈达隆是一种新 型的m类抗心律失常药物,同时也具有I类、类、Iv类的某些作用,可阻滞钠、钾钙等多种离子通道。决奈达隆亲脂性较低,在化学结构上是非碘化的肤喃衍生物。而胺碘酮是碘苯呋哺衍生物,因此它也具有股碘酮的部分特性和疗效,但没有胶破酬的心外不良反应。决奈达隆使用过程中偶有甲状腺、肺,眼毒性以及尖端相转型速等不良反应。国外研究表明,决奈达降可降低具有心血曾危险因素病人的死亡率及住联料。因而是目前治疗房额中有较好应用前景的抗心律失常药物。他且然在预防房颜复发的有效性。不如胶胰酮,但其安全性高千胶磺酮。然而对于心衰较严重的病人使用决黎达隆后存在增加心血管死亡率的风险。因此在心衰治疗的同时,特别是失代偿状态尚未纠正时,一定要慎用决奈达隆。

(2)伊布利特(ibutilide):伊布利特是III类抗心律失常药物中的第一:代,化学结构与索他洛尔相似,是甲磺酸酯的衍生物。当其浓度在10 'mol/L时,可以激活慢的内向钠电流,这是其他II类药物所没有的电生理基础,因此能更强地快速转复房扑、房颤。该药的清除率较高,但是其首过效应明显,因此不建议长期口服。

总之,在兼顾安全性的基础上,以胺碘酮为代表的II类药物在相当长时间内仍然是临床治疗心律失常的一线药物,而有多通道复合阻滞作用的II类抗心律失常药物可能给临床治疗带来新的应用前景。

1.反射性兴奋迷走神经 临床上反射性兴奋迷走神经的方法有:①颈动脉窦按摩,通过降压反射加强兴奋心迷走神经。心迷走神经释放乙酰胆碱作用于心肌M受体,使I、IcaT和IcaL减弱,IK-ACh加强,导致心率减慢和房室传导减慢,房室结有效不应期延长,终止多数阵发性室上性心动过速。②Valsalva动作:深吸气后紧闭声门,再用力做呼气动作。③压迫眼球等。

2.电学治疗 包括电复律、心脏起搏器植入、ICD和消融术等。电复律为各种血流动力学不稳定的快速室上性和室性心律失常的首选治疗方法;心脏起搏器植入是治疗缓慢型心律失常的唯一可靠的方法; 植入型心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator, ICD)可作为不可逆病因所致的心搏骤停病人的首选治疗方法,可有效降低心脏性猝死的死亡率;经导管射频消融术广泛用于反复发作的房室结折返性心动过速、预激综合征、心房扑动和房性心动过速等疾病的治疗。

3.外科手术 如切断房室旁路或房室交界区的折返环路治疗阵发性室上性心动过速;迷宫手术治疗心房颤动等。但许多原初的外科手术治疗已经被介入治疗所取代。

心室颤动心电图 正常还是不正常

综上而言,心电图是诊断心律失常的一种有效方式,通过心电图波形的异常可以推断心脏异常的原因和部位,及时发现各种严重的心律失常。同时,患者也可利用心电图更好的了解自己的病情,配合医生的积极治疗。

2.心电图特征:提前发生QRS波群,时限通常超过0.12s、宽大畸形,ST段与T波的方向与QRS主波方向相反。其前无P波。室性期前收缩与其前面的窦性搏动之间期恒定。完全性代偿间期,即包含室性期前收缩在内前后两个下传的窦性搏动之间期,等于两个窦性RR之间有室性并行心律的心电图表现

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